نگاه مقصریابی در بررسی سوانح

فاجعه برخورد دو قطار در حوالی سمنان بار دیگر ضعف مدیریت ایمنی در سازمانهای عمومی کشور به ویژه حوزه حمل و نقل را عریان نمود. این نوشتار نگاهی کوتاه بر نحوه برخورد با حوادثی اینچنینی است:

اگر برخوردها و تحلیلهای جناحهای سیاسی را از این حادثه که عموما ریشه در نگرش سیاستزده و ابزارانگارنه آنان دارد کنار بگذاریم وجه مشترک هر دو طیف از مدیران همچون گذشته بر یافتن مقصر و برخورد شدید با آنان است. در خبرها آمده است سه مقصر! حادثه از خدمت منفصل شده و به دستگاه قضایی معرفی شدند.

این نحوه برخورد که از آن به برخورد «مقصریابی در بررسی سانحه» یاد میکنم پرسشهایی در ذهن آدمی ایجاد میکند:

۱- مقصریابی تا کجا باید ادامه یابد؟ اصلی که در تمام سوانح حاکم است اینست که همواره یک سری از عوامل زنجیرهای یا مجموعهای از عوامل منجر به یک سانحه میشوند و صرفا یک عامل علت سانحه نیست. اینکه خلبان هواپیما یا راننده اتوبوس یا مامور ایستگاه قطار را عامل سانحه اعلام کنیم مثل اینست که دروارهبان را علت باخت یک تیم فوتبال بدانیم! آیا خط دفاع (وحتی سایر بازیکنان)، مربی و... نقشی در آن نداشتهاند؟

در این سانحه نقش مدیران راهآهن به عنوان کارفرمای سیستم کنترل الکترونیکی خطوط راه آهن در تعریف درست پروژه چقدر است؟ نقش پیمانکار سیستم مذکور در عدم توجه به الزامات ایمنی چقدر است؟ اگر مهندس طراح سیستم، غیرفعال کردن چراغ قرمز منع استفاده از خط را منوط به یک فرایند تایید دیگر حداقل استعلام از ایستگاه بعدی مینمود آیا این خطا رخ میداد؟ (حداقل استانداردهای مهندسی سیستم و ایمنی در این پروژه رعایت نشده بود؛ آیا منطقی است که Bypassکردن سیستم توسط یک نفر و بدون پروتکل انجام شود؟ نقص دیگر سیستم در عدم ارتباط سیستم کنترل قطار با ایستگاه کنترل است)

آنچه همواره در این نوع حوادث دردناکتر از خود حادثه است این نوع نحوه برخورد در تحلیل حادثه و مقصریابی است. مسئولین با معرفی سطحیترین لایه حادثه به عنوان مقصر، صورت مسئله را پاک میکنند. حداقل وظیفهای که آنان دارند بازنگری در سیستم به نحوی است که از تکرار چنین سوانحی جلوگیری نماید.

۲- اما پرسش بعد در صلاحیت سازمان رسیدگی به سانحه است که به وضوح نیاز به سازمان مستقل ملی ایمنی حمل و نقل را نشان میدهد. قطعا انتظار از شرکت راه آهن در بررسی و اعلام نتیجه صحیح نیست چراکه خود متهم به ایجاد آن است. این رویه در سوانح هوایی نیز مشاهده میشود که سازمان هواپیمایی کشوری متصدی بررسی سانحه است! در این مورد در یادداشتی که در سال ۱۳۹۱ به مناسبت سقوط هواپیمای ۷۳۷ در ارومیه نوشتم مفصلتر پرداختهام.